在上期《使用医疗过渡六大核心要素，实施过渡优化流程（上）》中，小编和大家分享了医疗过渡的基本概念，以及简要概述了六大核心要素的作用、实施及如何评估，本期小编将继续为你带来六大核心要素的具体内容。

 医疗过渡六大核心要素2.0 定义了支持医疗过渡的基本组成部分，以下将为你分别介绍。

① 过渡政策

在医疗环境中针对过渡质量优化的建议，第一要素是建立书面的过渡实施政策。

▲ 根据青少年和家庭的意见制定一份过渡政策/声明，以描述该机构的过渡方法，包括隐私和同意信息。

▲ 对所有员工进行培训，让他们了解如何过渡、政策/声明、六个核心要素，以及青年、家庭、儿童和成人医疗团队在过渡过程中的不同角色，同时考虑文化偏好。

▲ 公开政策/声明，并与12至14岁的青年和家庭分享/讨论，并作为持续医疗的一部分进行定期回顾。

员工或医疗系统结合青少年和家属的意见建议，制定出的实施政策要基于员工的共识、过渡中各方的理解、以及一个评估机制。政策应包括过渡的时间框（什么时候青少年应该转出你的医院？）、对过渡方式的解释说明（在过渡中，你的医院会提供什么协助？）。同时，应该告知患者年龄达到18岁时，无论青少年是否出院，法律方面在隐私与授权会发生什么变化。
 

② 过渡追踪与监测

建立一个机制用于追踪每一位青少年的过渡，是在医疗环境中针对过渡质量优化的第二要素。

▲ 建立识别过渡青少年的标准和流程，并将他们的数据输入登记册。

▲ 利用个人的流程表/注册表和六个核心要素，来追踪青少年的过渡进程。

▲ 将这六个核心要素融入临床医疗过程中，尽可能使用EHR。

标准流程可以以个性化列表清单的形式，追踪个体患者的进展。同时医院可先尝试将慢病青少年作为过渡进展监测的对象，但最终的目标是实现12岁及以上、无论是否带有慢病症状的所有青少年的医疗过渡进展的监测。

 ③ 过渡准备

评估青少年的过渡和自我照护技能情况是医疗过渡质量优化建议中的第三要素。

▲ 从14岁开始进行定期的过渡准备评估，以确定青少年和父母/照护者在自我照护方面的需求和目标。

▲ 与青少年和父母/照护者共同制定目标和优先行动，并定期在医疗计划中记录。

运用一套标准化的过渡评估工具，能够帮助青少年和家属设定优先目标，自患者14岁时开展，视需要延续到青春期和青年期。服务供应方可利用得出的结果，与青少年和家属共同制定医疗照护计划。

 ④ 过渡规则

过渡规划，需与青少年和家属合作、持续进行，是过渡质量优化的第四要素，包括一系列的活动内容。

▲ 制定和定期更新过渡计划，包括准备情况评估结果、目标和优先行动、医疗摘要和紧急过渡计划。如果需要，还包括条件说明书和法律文件。

▲ 为青少年和父母/照护者在18岁时准备向成人医疗过渡，包括决策、隐私和同意的法律变化、自我宣传和信息获取。

▲ 参考法律资源，确定有智力问题的青年对决策支持的需要程度。

▲ 与青少年/家长/照护者一起计划最佳的过渡时间。如果涉及初级医疗和亚专科医疗，讨论两者的最佳时间。

▲ 取得青少年/监护人同意，才可发放医疗信息。

▲ 协助青少年识别成人服务提供者，并与选定的服务提供者就即将进行的过渡进行沟通。

▲ 提供与保险资源、自我照护管理信息和文化上相适应的社区支持信息。

⑤ 医疗过渡

医院建立医疗过渡勾选清单(Checklist)，为过渡的青少年准备过渡套装，与成人服务提供方进行沟通，是第五要素。

▲ 确认首次成人医生的预约日期。

▲ 在青少年情况稳定时，将其转介。

▲ 完整的转介包，包括最终过渡准备情况评估表、过渡目标、已经完成或待完成的内容，医疗小结和应急医疗计划，视需要包含法律文件。

▲ 准备转介信，寄给成人医疗提供方，并确认是否收到转介信。

▲ 与成人服务提供者确认儿童服务提供者的责任，直到青少年出现在成人医疗环境为止。

如果该青少年的病情是该成人服务提供方不常遇见的，增加一项病情的信息表（Fact Sheet）可以起到帮助作用。对于有复杂病情和心理需求的青少年，与成人服务提供方进行电话沟通是必要的。建议在22岁之前进行转介。
 

⑥ 过渡完成

第六要素是确认转移完成、安排儿科会诊（视需要）、评估过渡支持对青少年和家属的体验经历。

▲ 在最后一次儿科就诊后3到6个月联系青少年和家长/照护者，确认将责任移交给成人医疗，并收集有关移交过程的经验反馈。

▲ 与成人医生沟通，确认完成过渡，并根据需要提供咨询帮助。

▲ 与成人初级和专科医疗提供者建立持续的合作伙伴关系。

青年患者在新的医疗机构开展第一次诊疗前，儿科服务供应方应承担一些遗留的医疗责任，例如药品的补充或紧急医疗需求。

原文参考链接：
https://www.gottransition.org/resourceGet.cfm?id=208

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