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医疗机构骗保的系列调查
发布时间:2019年07月08日  阅读:3934 来源:网络

病房已登记住满患者,夜查却发现病房空无一人;号称是特色医疗项目,收取了高额费用,却没有具备资质的医师,没有相关设备;来自同一小区、同一单位的3名患者,因同样疾病同一天入住同一个科室病房;本该做20多个穴位的手指点穴治疗,实际上只做了3个穴位……



近日,记者跟随国家医保局飞行检查组赴各地医疗机构检查,揭开了医疗机构骗保的种种“招术”和“花样”。


·“满员”病房空无一人·

夜幕下,雨纷纷。大约晚上10点,检查组冒雨敲开了一家医院康复科住院病房大门。查看在册住院患者名单,13张床已登记入住14名患者,但是病房里空无一人。


陈丽芬(化名)正是其中一名住院患者,她因腰椎间盘突出入院。“为何晚上没看到你?”“我家就在附近,我回家洗澡去了。”工作组再次去复查,14名患者中11名患者已出院,包括陈丽芬在内的3名住院患者还在科室治疗,但都解释自己回家洗澡了。


挂个名字占个病床住院,简称“挂床”,是医疗机构骗保的主要手段之一。医保报销,医院开心,患者也乐意。因此,同一张病床叠收患者是常有的事。


在另一家医院,当天收治的54名患者中有50名医保患者,其中妇科住院的3人为同一单位、同一小区,病例病程记录大量雷同。一些患者的入院诊断与住院病历的诊断相去甚远,比如有患者入院诊断为腰椎间盘突出,住院诊断为心绞痛。


像这样,组织医保患者住院,伪造病历、请假条,种种造假行为均为了套取医保基金。


最近,“挂床”还出现新的现象。我国正在推行医养结合政策,有些医疗机构因此设置养老病区。一家医院在院45名老人中,有19人均有在该院1—5次住院记录,住院期间养老费用与医保费用同时收取,同时占用医保基金和国家医养结合养老资源。


·没有资质却敢收费·

没有资质,没有设备,却大胆宣传,招揽患者,并报医保结算。为了套取医保资金,有些医保定点医疗机构就敢这么干。


一家医保定点医院主打的特色项目是血管瘤治疗。打开该医院网站,首页大幅图片介绍血管瘤特色技术“微创驱瘤,随治随走”。一名主治医师介绍,主要通过微创、口服药物、高频进行治疗。其中,微创手术为医保报销项目,手术名称为“经皮血管瘤腔内药物灌注术”,收费标准为每次1200元。


然而,查阅当地该项目治疗要求,开展该项目需要进行导管介入和造影。检查组工作人员查阅病历发现,病历涉及的主诊医师均无相关的介入治疗资质,医院也没有手术操作需要的造影系统,住院病历中也没有相关的手术记录和操作记录。


今年5月,当地医保部门检查后,医院将手术改名为超声微介导治疗。检查当天,医院接诊了6名住院患者,主要为体表血管瘤,均为几月龄婴幼儿。超声微介导治疗每次收费1200元,另一种治疗手术高频电凝微创术每次收费5000元,医院告诉检查组,两项治疗均由患者自费埋单。但事实上,患者回到参保地仍可以报销部分参保基金。2017年11月至2019年5月,该院共收治血管瘤患者2659人次,总医疗费用达到3400多万元。


上述案例只是套高收费的一种手段,还有各种各样的花样:“升级法”——一家医院将所有输液器全部升级为输注抗肿瘤药物使用的一次性使用精密输液器;“套餐法”——一家医院肾移植中心的检查项目进行套餐收费,即使痰培养结果为阴性,仍继续进行药敏实验检查;“自动法”——住院病区每天播放音乐,系统统一收取每位患者的音乐治疗费用;“分解法”——眼底血管照影和眼底照相两个诊疗项目,每个患者按照2次收费;“串换法”——口腔护理按照一次性口腔护理包收费,薄荷叶清洗按照中医熏洗治疗收费;“重复法”——重症监护、心电监护、指脉氧监测等项目重复收费。


·小病大治骗取医保·

所有住院患者都做同一种检查,药性猛烈的中药人人都用……小病大治、降低入院指征、过度检查和用药现象,在被检查的医疗机构里普遍存在。


小病大治。一家医院今年5月份收治入院的患者病历中,有22份诊断为颈腰椎增生,占比21%。这些患者病史、体格检查内容高度雷同,病历记载缺少鉴别诊断,医嘱高度雷同,费用、报销金额均相差无几;一家医院康复科收治的14名住院患者中,55岁以下有6名,颈腰椎增生患者11名,均活动自如,达不到入院指征。


过度检查。不管痰培养结果是阴性还是阳性,均要继续进行药敏实验检查。


过度治疗。一名85岁患慢性心力衰竭的老人躺在病床上,一名中医按摩推拿师正在做手指点穴治疗。按照按摩推拿师的说法,他按摩的是膝盖及小腿的3个穴位,实际上医嘱却写了全身上下20多个穴位,每天要做5组。该项目按穴位收费,穴位越多,费用越高。


与此相似的还有一家医院的心理咨询治疗项目,该院仅有一间心理咨询室,每次可接诊一名患者,每次治疗45分钟。也就是说,不间歇治疗,一天最多能有10名患者接受治疗,但实际上医院对45名住院患者每人每天均收取了心理咨询费。


一种名为中医定向透药的治疗项目,在检查的几家医院普遍使用,开方量达到前3位。医保目录中按仪器治疗项目结算,不含药品费用,但又按照含有药物治疗的诊疗项目申报医保结算。


过度用药。一家医院对住院患者开出的中药汤剂中,使用的毒类药物如全蝎、蜈蚣等,普遍用量偏大,6人使用全蝎6克/付,达到《中华药典》规定的上限。扩大适应症范围,除脑血管患者外,颈腰椎增生患者也用的是全蝎6克/付的药方。5人使用蜈蚣,3条/付。2人使用炮山甲,6克/付。


(人民日报中央厨房▪健康37℃工作室  李红梅)

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