1.兴起背景

随着我国现阶段老龄化社会“未富先老”矛盾重重的现象频频发生，一些“老年病”的常发、易发和突发性，以及患病、失能、半失能老人的治疗和看护问题困扰着千家万户。而现状却是——医疗机构和养老机构互相独立、自成系统，养老院不方便就医，医院里又不能养老。医疗和养老的分离，造成了老年人就医的极大困难。而养老结合就是针对缓解这一问题提出的新型模式，目的就是为了方便老年人的生活。因此，医养结合可以有效提高老年人的健康水平、改善老年人的生活质量，是新时期老龄化社会养老需求的新趋势、新要求。然而，中国现有养老产品的一个共同问题恰恰就是缺乏优质的医疗服务。那么，如何通过提高医疗服务能力让这些老人实现“老有尊严”是中国养老产业接下来的重点。因此，医养结合是中国养老产业未来一段时间的重中之重。

当然，引入医养结合的前提就是要了解其服务模式及途径，从而根据不同的模式及途径入手进行完善。

2.服务模式及途径

（1）医疗机构与养老机构协议合作

应用此模式的机构多为新建的医养结合机构或医院转型为养老机构或护理院，它们强调医和养并重发展。新建的大型养老机构，同步配套建设综合医院或护理院，实现医疗、养老并重发展。同时，一些资源闲置的医疗机构将富余资源转型为养老服务，以开设老年专护病房或者直接转型为护理院、康复中心等方式提供医养结合型的医护服务。

（2）养老机构增设医疗服务资质

该模式是在养老机构的基础上新建小型医疗机构、新增医疗服务，以养老为主、医疗为辅。

目前大部分养老机构采取这种模式开展医养结合服务。然而，该模式存在明显缺点：内设医疗机构只能开展门诊业务，不能解决在养老机构直接住院的问题；同时医疗机构运营成本高，仅医务人员的工资就给养老机构带来很大负担，养老机构难以长期支撑。

调研发现，许多已经申请办理了内设医疗机构的养老机构，其中的医疗机构试运行一段时间后就因坚持不下去而“人走楼空”。

（3）医养结合进社区

这种模式往往是社区建设了养老综合服务中心，为了开展医养结合模式，养老综合服务中心与社区卫生服务机构签订合作协议，但所开展的服务主要是基本公共卫生服务，基本医疗服务相对较少。

（4）公立医院+公立养老机构

该模式多数是将地方政府建设的敬老院由当地乡镇卫生院托管运营，乡镇卫生院与敬老院实现“一体化”，或者由乡镇卫生院直接新建养老机构以实现医养结合。乡镇卫生院利用敬老院的资源除照顾好“五保老人”外，还接纳一部分社会养老人员。此模式不仅能对既有养老和医疗资源进行有效整合，同时还能够激活医养资源供给引力，从而更好的就近服务农村老年人群，帮助他们实现就地养老。

调研发现，与“公建民营”养老服务相比，该模式容易保持原有敬老院国有资产的保值增值，是一种相对比较理想的医养结合模式。

医养结合的显著优势不仅体现在服务模式及途径上，更体现在其自身对于养老大环境的改善效果上，即医养结合模式能够持续发挥着促进我国养老事业发展和维护社会稳定的重要作用。

3.自身优势

(1)医养结合弥补卫生经济短板

老年人作为社会经济发展的贡献者，其医疗保健反而成为卫生工作的短板，这也许是被“老年人为社会负担”的陈旧观念所影响。因而，发展医养结合将是卫生工作中最需要努力的一个方面，从而补齐过去几十年中对老年人医疗保障的忽视短板。

（2）医养结合有效利用现有社会资源

我国老龄化社会是未富先老，社会经济矛盾重重，医疗和养老的分离，一方面，也致使许多患病老人把医院当成养老院，成了“常住户”。“老人‘押床’”加剧了医疗资源的紧张，使真正需要住院的人住不进来。而另一方面，一些中小民营医院病人资源不足，医疗资源严重浪费，情势完全相反。而实行医养结合的政策，则能让这些医疗机构资源得到充分利用，帮助这些医疗机构转型升级，走出困境。因此，提出医养结合的社会导向，就是要充分发挥与利用现有的医疗资源与养老资源。让养老机构与医疗机构合作起来，医院附设养老院，而养老院也设置综合住院病区，医院和养老院携手合作或融合共同服务好老人。

（3）医养结合促进养老经济发展

在社会转型中，也出现了“啃老一族”：老年人的养老金的一部分被家庭啃老的年青人挥霍消费。如果国家能规范养老金专用于老年人养老的政策，优化养老福利，那么养老金加上老年人的医疗保险金，这“两金”将对会为养老产业经济发展提供强有力的经济保障。老年人也将仍然是社会经济的贡献者。

诚然，医养结合是当前养老服务行业发展中的热点问题，这项工作在推进的过程中存在不同的视角，以“医”为主流，因此出现了“以医代养、侵蚀医保、功能不清等失序、失效现象。然而，近几年，随着医养结合养老服务业的不断深入，通过政府政策引导，激发了社会参与活力，发挥了市场决定性作用，也开始形成多方互利共赢的发展格局。

二．养老服务视角下医养结合的发展概况

1.工作成效显著，政府支持体系逐步建立

医养结合相关的标准规范和管理制度初步建立，准入门槛进一步降低，养老机构内设诊所实行备案制，各级卫生部部门负责监督和监管。目前，医养结合养老服务业在全国范围内大面积开展，并向法制化、规模化、网络化过渡，逐步实现覆盖城乡、服务合理、综合可持续的医养结合养老服务。

2.地方政府积极推动，初步形成发展模式

各级政府按照中央政策要求积极探索实践医养结合模式，通过宣传引导、政策扶持、资源整合、服务保障等措施，有效促进医养结合养老服务行业的发展。主要有内设模式、合作模式、转型模式、输出模式。

3.社会力量不断涌入，多主体竞相发展

随着医养结合养老服务业务不断发展以及医疗准入门槛的降低，更多社会力量进入医养结合养老服务领域，一系列医养结合养老服务机构创建模式涌现，多主体竞相发展。其中主要包括政府投资，在养老机构内设医疗机构，以精细化管理，亲情化服务为理念；公司业务拓展方面的社区卫生服务中心养老护理院，以丹麦理念为指导，践行“鼓励、指导、协助、替代”的宗旨；中外合资经营的专业介乎技术培训，实现国际化、科学化、专业化的经营管理模式。

   

虽然更多的社会主体逐渐开始跟随医养模式的发展脚步，但是正所谓“ 盐打哪儿咸，醋打哪儿酸”，解决养老问题还是归根到底还是要从老年人的养老需求保障入手才能做到对症下药。

三．老年人需要怎样的健康服务保障

急剧增长的老年人口和日益紧张的急性期医疗机构资源的缺乏，使老年健康问题提面临着严峻的考验。虽然我们有众多的社区卫生机构、康复机构、养老机构和其他服务机构，但有什么措施可以解决这一个问题，可以高效地把各个服务站点结合起来，真正保障老年人的健康生活质量呢？康复可以在消除老年人的残疾和残疾方面发挥重要的战略作用，正确的康复方案必须围绕老年人的功能局限和残余活动能力状况进行探讨，以下领域是每一个为老年人提供健康服务的机构都需要关注的领域：

1，领导一种更积极的生活方式和有规律的体育活动，包括有氧运动和抵抗运动，这些已经被证明可以改善老年人的心血管、呼吸、肌肉骨骼功能和认知健康。

2，作业治疗服务，辅助设备使用，环境和家庭适应性改建以及家庭或照顾者教育培训等等都是极其重要的康复战略。

3，跌倒事件是导致住院的重要原因事件，并且会导致器官功能下降，社会活动减少，生活质量差。结合平衡、步态和力量训练的再训练可以减少跌倒的风险。

4，多种身体系统在生理上的逐渐衰退，生理储备的丧失，从而会直接造成疾病和死亡的脆弱性的增加。

机构需要根据不同的服务对象，设置复合型康复治疗策略，包括健身运动、多功能训练和方法，针对服务对象设定个性化的方案。这么做的目的都是为了减少对疗养院安置、住院治疗的需求和相应的死亡率。

日本，作为超级老龄化社会的领头羊，面对日本社会的超级老龄化现象和老年人疾病的特点，日本提出了一个“转变”的变革：从“治疗为上的医疗服务”（cure-seeking medical care，强调在某一器官基础上治疗疾病），转变到“治疗与支持并举的医疗服务”（cure and support-seeking medical care）。“治疗与支持并举的医疗服务”强调实现服务对象生活质量的最大化，这个转变也可能是从“医院为中心的医疗”到护理照护与社会福利协同下的“社区导向的医疗”的转变。并提出了“转变”三大难题的破解方案中可能会存在的三大难点：

第一、需要从根本观念上转变到“追求治疗与支持的医疗”。

除了衰老过程伴随的多器官功能恶化，老年人还经常遭受系统性混乱疾病，如生活方式相关的疾病、老年综合症和日常活动功能不足，因此，需要出现综合且具有融合性的医疗服务。此外，对于老年人的疾病，不仅是急性期，长期和中期的治疗过程中也需要强调对疾病治疗的支持力度。通过探索疾病原因，从而实施根本的治疗方案来实现完全治愈疾病的目标，如果传统医疗模式在适应老年人的医疗服务上存在困难，那么就需要出现适应老年人的医疗服务。

第二、推广居家治疗

随着老年人对于生活质量的需求不断提高，越来越多的病人希望能够在完成急性期治疗后的中期或在临终治疗时获得居家治疗。由于不同地区内老年人比例（≥65岁）和现有的医疗资源参差不齐，因此在公共健康（public health）、医疗、护理、社会福利方面的医护人员需要建立一个合作式的体系，在适应每一地区特点的同时，能够最优化每一专业服务。

第三、必须在每一医学院设立老年医学学科

对于日益增多的老年人，针对为老年人提供医疗和护理服务的医生，我们有必要改进目前的教育、培养体系、发展与其他医疗、护理专业人士之间的有机合作，如注册护士和照护人员。同时也有必要设立一个医疗中心，目的是为了提升医疗提供方的合作、提供多学科培训、增加公众意识。在为老年人提供医疗服务中，综合的服务必须从医疗和护理角度考虑出发。因此，为了提升服务的质量，跨学科合作和基于团队的用药是必不可少的。

 

从医养结合试点的服务运营情况和国家的支持力度看，医养结合工作初步取得成效，政策体系逐步完善，但是医养结合发展模式仍面临发展瓶颈。

四．医养结合养老服务业面临的现实困境

1. 传统养老观念的束缚

养儿防老”的传统思想根深蒂固。长期以来，我国传统的养老方式是家庭养老，社会养老没有得到认可，可能在的农村地区，还会有镇政府设立的养老院。然而老人被送去养老院通常被认为是儿女不孝的体现，不仅儿女被邻里邻居指责，老人也会感觉没有面子，因此，养老院的入住率比较低。

2. 养老机构服务供给内容单一

虽然一些医疗机构和养老机构响应政策的号召，试图通过修建养老院和设立医务室来提供医养结合服务，但实际上只是进行了机构与机构之间的“硬结合”，并未真正做到服务与资源的互相融合。比如，以综合性三级医院为依托的养老机构，虽然以提供高精尖的医疗服务为主，但是缺乏心理卫生、社会支持等服务内容；与社区卫生服务中心和一级医院合作的养老机构，往往只重视为患有慢性病的老年人群提供治疗性措施，而忽略了老年人群健康管理、健康教育、行为干预等内容，所以这种单一的服务内容并没有真正使“医”“养”资源相互贯通融合。  

3. 医养结合专业人才匮乏，基层医疗水平低下

随着国家政策的出台，政府重视与高校进行合作,开展护理等专业方面的培训。但是,受到“虹吸”效应的影响，毕业后的专业护理人员即使面对竞争激烈的环境，大多却也选择进入大城市医院,而不愿意屈居较低层次的医院,更不用说农村的乡镇医院。

同时，养老护理员工资普遍较低，月均工资4000-5000元左右，略低的工资标准致使护理员“招不进、留不住”。此外，养老服务要求护理员具备较强的心理承受能力、抗压能力和观察能力，需要能够细心观察老年人的精神状况和情绪，应对各种突发状况。但是目前，从事养老服务行业的多为下岗工人、进城务工人员，多数没有经过专业护理知识培训，仅凭个人经验，缺乏技能性，难以满足养老服务业的发展和提升服务质量的要求。

4.“医养结合”资金可持续供给不足

我国地方政府财政收入少,建设资金不足。县乡地区一般以传统的农业经济为主，经济效益低，增长缓慢，而工业和新兴服务业发展滞后。其次，企业数量少，导致财政收入有限，再加上，国家取消农业税等一些减免税收政策，不断增加对教育、社会保障等方面的支出，更是加大了县级政府的财政压力。因此，无法给养老机构足够的资金支持是造成养老机构数量短缺的直接原因。

目前，我国发展社区医养结合面临很多困难与不足，如何落实好仍然是个问题。美国比较有代表性的医养结合项目“综合护理项目PACE（Programof All-Inclusive Care）”已有40多年的历史，经过多年实践PACE已经成为一种成功和有效的老年照护服务模式，PACE的成功经验中有许多值得我们借鉴之处。

   

五．医养结合康复的模式借鉴-美国PACE模式研究

美国有一个老年人综合医疗服务项目Program of All-Inclusive Care for the Elderly （PACE），是一项针对患有慢性医疗症状、功能或认知障碍的Medicare/Medicaid（美国医保）的受益人提供全面医疗的项目方案，这个项目由各种不同类型的服务机构提供服务。PACE起源于1971旧金山，以帮助家庭为老年人提供居家的长期照护。随着《平衡预算法》的通过，它在1997年成为了医疗保险和医疗补助下永久公认的医疗模式。今天，在31个州有122个节奏项目，服务超过40000名参与者。

在美国，随着婴儿潮一代的老龄化，对长期服务和支助(Long-term services&support LTSS)的需求和使用会急剧增长。LTSS包括人们需要的一系列支持服务，他们因为身体上的、认知或精神残疾问题导致在照顾自己的能力上有限制。根据美国“老龄化管理”(2009)报道，预计65岁及以上的美国人人数从2000年的3500万增加到2010年的4000万(增加15%)，然后增加到2020年为5500万(该十年增36%)。85岁以上的美国人，那些最有可能需要服务的人预计将从2007年的550万，到2010年增加为580万，2020年增长为660万(十年增长15%)。 

美国老年人口的快速增长将给各州的医疗补助、长期护理的项目和其他资金来源带来压力。2008年美国在长期服务和支助方面支出1911亿美元，其中包括医疗补助1190亿美元，占总数的62.3%；自费部分为435亿美元，占22.7%；私人来源，包括长期护理保险及护理开支，家庭和其他家庭保健服务占11.7%(223亿美元)；其他公共来源，包括所有其他用于疗养院、家庭保健服务的公共开支，护理退休社区、辅助生活设施和现场护理设施，占3.3%(62亿美元。

随着长期服务&支持（Long-term services&support，LTSS）不断上升的需求和增加的成本，一项可行的改革目标相对于机构性医疗应该更加强调居家与社区医疗。

PACE是一个公认的主导项目，为慢病、功能或认知障碍成年服务对象提供综合全面的服务。PACE机构在过去长达25年，已经将美国保险(Medicare&Medicaid)授权的范围融入到一项综合服务包内，为体弱的老人、护理院人群提供服务。PACE基于居家和社区的模式，使项目参与者的功能和独立水平达到最大化，从而替代长期护理院安置的项目。

PACE是一项独特的医疗提供模式，拥有详细的监管和评估要求，其内容涉及服务对象评估、医疗管理、综合PACE跨学科团队角色、人员数量、以及参与者意见。PACE机构跨学科团队由医生、执业护士（nurse practitioner）、护士、社工、PT、OT、娱乐治疗师、药剂师、营养师、照护人、交通提供人和其他相关人员组成；项目定期评估参与者的需求并根据个体情况制定相应的综合医疗计划。PACE项目对整体医疗质量（包括全职和外包员工提供的）和所有地点、时间提供的内容负责，PACE机构直接雇佣众多医疗人员，包括医生、护士、治疗师、医疗助手和其他人，他们也会遵守PACE对于跨学科团队的组成要求以及团队在评估和医疗计划制求。

针对PACE项目的研究表明其综合的跨学科方式对治疗体弱的老年人而言存在重要意义。

Hirth的分析指出，PACE项目表明“更多日间医疗使用、降低护理院访问次数、降低住院次数、降低养老院入院次数、更多基层医疗接触、更高的存活率、增加在社区内天数、更好的健康、更高的生活质量、医疗安排的整体满意更高、更好的功能状况”。他们同时指出PACE参与者进入项目时症状越严重，提升的效果越好。

尽管PACE项目的价值是公认的，但仍存在一些限制因素。第一个挑战是启动PACE机构的耗时与资本投入巨大，第二个挑战是缺乏对项目的理解和认识，第三个挑战是一些潜在PACE参与者不愿意把他们当前的医生更换成PACE基层医疗医生或者不愿参加在PACE中心举行的活动。PACE机构正在应对这些问题，尤其对于农村偏远社区，PACE机构通过与社区基层医疗医生签订合作协议来补充他们的PACE团队，来解决这些问题。

虽然有一些缺陷，但美国PACE模式顺应了人口老龄化和公共管理改革的趋势，采用补缺型的老年人福利服务模式，整合优势资源保障老年人的短期医疗和长期照护服务需求，积极支持民间组织的养老服务供给，鼓励多元主体协同合作，对我国医养结合的社区养老服务仍然提供了值得借鉴的经验。同时，基于我们自己的国情，也需要提出有效的措施不断完善；创新养老机构多元化发展模式，推进医养结合养老产业进步，也需要各主体积极参与，形成医疗和养老深度融合的发展机制，更好的满足老龄化社会的需求。

六．促进医养结合养老服务业发展的对策与建议

1. 创新宣传方式，突破传统养老观念的桎梏

随着我国老龄化速度的加快，仅仅依靠家庭养老不足以满足农村居民的养老需求。要创新养老宣传方式.比如,通过编排含有相关理念的广场舞、二人转等动态宣传方式，引导农民逐渐改变传统的观念，使他们逐渐认识到由仅仅依靠子女的家庭养老到依靠社会养老的必然趋势。同时，多数中年人还要承担还房贷、车贷的压力，对于父母的养老送终问题也是心有余而力不足，因此，医养结合的养老模式就为他们提供了一种最优选择。

2.多模式，多层次推进医疗合养老深度融合发展

地方政府应从促进医疗机构和养老机构长期深度合作入手，鼓励医养结合养老服务机构创新发展服务模式，逐步推进养老与医疗深度融合，形成多模式，多发展层次的新局面。

首先，积极推动养老机构以“养、康、护、健”为主线，促进养老产业向医养结合养老服务业转型；其次，促进医疗机构向老年人“医、疗、养”服务方面拓展；再次，在“医、养、护”层次上切实做好贯通，明确医养结合养老服务机构发展方向；最后，不仅在空间布局上进行养老和医疗业务的整合，在管理理念和服务人员专业素质培养等方面也需要深度融合，努力形成“医中有养”、“养中有医”的医养结合养老服务业的发展格局。

3.加大医养结合人才队伍建设，提高专业化水平

（1）培训方面：

高等职业院校设置医养结合相关专业，通过学校的系统培训。

（2）资格认证方面：

开展业务资质认证绿色通道，对于在高校或者培训基地培养出的人才要进行资格认证。

建立医养结合人才的统一标准，而且要定期认证。

促使人员不断更新知识,加快培养医疗和养老相结合的综合素质人才。

（3)在人才挽留方面：

拓宽人才晋升渠道，提高薪酬待遇,通过多种方式激励城市医护人员下乡,制定财政、户口、买房、社会保障等激励政策；实现城乡人才要素适当流动,让农村能够真正地吸引人才、留住人才。

4.鼓励社会力量积极参与，形成市场化运作机制

首先,简化审批流程，对于社会力量举办医养融合机构，应该整合审批程序,优先批复,缩短审批时间。其次，扩大医保定点机构和医保结算范围。向医养结合养老机构倾斜,开通快捷绿色通道。最后，建立多层次监管体系以规范市场主体行为。国家要制定加强养老服务综合监管的相关政策文件，建立跨部门协同监管机制，在取消养老机构设立许可的前提下，要重点完善事中事后监管制度，推进“履职照单免责、失职照单问责”的责任清单的实施；同时要加快推进养老服务领域社会信用体系建设，建立健全失信联合惩戒机制；各地要建立政府监管平台，全面汇总各地老年人基础信息和服务需求，公布养老机构基本情况、床位信息和价格水平，促进供需信息对接和共享，全面落实养老服务政策和加强事中事后监管。

5. 完善顶层设计，推进智慧养老

为了更好地实现医养融合，可以依靠互联网相关技术,建立医养结合信息化大数据平台。

更好地实现医疗和养老信息的共享，将医疗机构对老人的定期检查情况录入信息化平台。

形成电子病历系统,当患者再次就诊时，医疗机构能够掌握就诊信息，提高医治效率。

医养结合的出现，将会为老年人增加更多的生活福祉，对于提高老年人群的生活质量和生命质量也具有重要保障作用，人口老龄化问题已然成为我国需要尽快解决的民生问题，医养模式的推进和完善迫在眉睫，这不仅仅是政府的职责，更需要社会各部门各主体通力合作，各司其职，共同推进多模式、多层次的养老发展新局面。