方法：根据我院CARF认证的时间节点，分为认证前1年、认证后第1年及第2年。认证前1年患者主要行常规康复治疗，认证后第1年及第2年为在CARF理念指导下行康复治疗。统计3年间入院时11分＜MBI≤50分且住院天数≥45天的胸腰段脊髓损伤患者，比较入院时、住院45天及出院时ASIA运动评分及MBI评分情况，并计算效果及效率指标。

结果：入院时，3个年度ASIA运动评分、MBI组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗45天时，认证后第1年ASIA运动评分及MBI均优于认证前1年（P＜0.05）；认证后第2年与认证前1年比较，ASIA运动评分差异无统计学意义（P＞0.05），但MBI评分均优于认证前1年（P＜0.05）；认证后第1年与第2年比较，ASIA运动评分、MBI组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。出院时，认证后第1年、第2年ASIA运动评分及MBI均优于认证前1年（P＜0.05）；认证后第2年与第1年比较，ASIA运动评分差异无统计学意义（P＞0.05），但MBI评分优于认证后第1年（P＜0.05）。三组胸腰段脊髓损伤患者治疗效果比较存在差异（P＜0.05），但治疗45天时效率上无显著差异（P＞0.05）。

结论：CARF理念可以改善胸腰段脊髓损伤住院患者的康复流程，提高患者肢体运动功能和日常生活能力。

【关键词】：脊髓损伤；CARF；肢体运动功能；ADL

国际康复机构质量认证委员会（Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities,CARF），是一个私立的、非营利性的健康与人类服务认证机构，于1966年在美国成立，它是公认的全球康复医学质量认证标杆。目前在全世界已有23000多个地点和超过50000多个项目通过了CARF认证。截至到2019年底，目前国内的有23家医疗单位通过了CARF项目认证，越来越多的康复机构认识到提高康复服务质量的重要性。十堰市太和医院康复中心自2016年启动CARF认证项目准备工作，在2017年09月成功通过了CARF三年期住院综合项目认证。在CARF理念指导下，医院坚持以患者为本，不断的持续改进，提高康复医学专业的质量控制及服务水平。本研究收集了我院康复中心神经康复Ⅲ病区（脊髓损伤与周围神经损伤康复病区）自2016年09月至2019年08月出院胸腰段脊髓损伤患者，探讨CARF理念对胸腰段脊髓损伤患者肢体运动功能及日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集湖北省十堰市太和医院康复中心神经康复Ⅲ病区自2016年09月01日至2019年08月31日出院的符合纳入标准的脊髓损伤患者96例。纳入标准：符合创伤性脊髓损伤的诊断标准及脊髓损伤神经学分类国际标准[1, 2]的胸腰段脊髓损伤患者；住院时间大于45天但小于6个月；入院时11分＜MBI≤50分；住院前未接受过系统的康复治疗。排除及剔除标准：颈部脊髓损伤患者；合并颅脑损伤存在认知障碍的；不符合纳入标准的。根据出院时间，分为3组，其中第1组为认证前1年（2016年09月01日至2017年08月31日），纳入36例；第2组为认证后第1年（2017年09月01日至2018年08月31日），纳入28例；第3组为认证后第2年（2018年09月01日至2019年08月31日），纳入32例。基本情况如下（见表1），3组患者一般资料比较差异无统计学差异（P＞0.05）。

在CARF认证前1年，我病区针对脊髓损伤患者，根据病人病情及损伤时间，治疗主要以常规康复治疗为主，包括：脊柱稳定性的保护，压疮、血栓、关节挛缩等并发症的预防，良姿位训练，关节被动或主动活动，垫上训练，坐位训练，转移训练，站立训练，轮椅训练，呼吸功能训练，直肠膀胱功能训练，物理因子治疗（神经肌肉电刺激、功能性电刺激、空气压力循环等），水疗及针灸等综合康复治疗，每个项目20-30分钟，每天6-7个项目，每周治疗6天。

在通过CARF认证后第1年及第2年，对于脊髓损伤的患者，除上述常规康复治疗手段外，根据CARF的康复模式 [3]：“科学的功能评估；团队协作；为患者提供有针对性、个性化的治疗方案；多学科合作，恢复患者的独立生活能力……定期随访，跟踪巩固康复效果”，均增加以下流程：入院时评估患者病情及功能状态，询问患者及家属康复诉求及爱好；针对康复诉求及爱好，结合患者病情及功能状态，医治护患等多方召开初期团队会议（入院后72小时内），沟通康复目标，制定符合患者目前状态、符合患方诉求及爱好的可行康复目标、康复治疗计划（涉及上述常规康复治疗手段）及出院计划；根据团队会议制定的方案开展康复治疗，并在过程中注意治疗团队意见反馈，综合考虑多方面进行调整。定期召开中期团队会议（住院超过1个月，每个月1次）沟通患者病情及康复目标完成情况，并确定下阶段康复目标及康复治疗计划。填写医治护患沟通本（医护治每周填写1-2次），及时反馈治疗团队意见并调整。如患者达到出院目标时可召开末期团队会议（出院前1周内），在出院前1周内制定出院前计划，指导患者出院后居家康复方案，并针对患者出院前功能状态及家庭环境给予家庭改造建议，指导并鼓励患者出院后参与家庭及社区生活，条件许可的患者鼓励其返回工作岗位。出院2周后对患者进行随访，了解其在家适应情况、康复情况，并针对其在家存在的问题给予指导，帮助患者融入家庭生活。每位患者均需按上述流程完成。

1.3 评价标准

①运动功能评分：以ASIA运动评分[4,5]为标准，主要评价上下肢双侧共20块关键肌群肌力，按照Levet肌力标准评分，以0-5级肌力对应0-5分，每块肌肉满分5分，总分0-100分；得分越高说明运动功能越好[6, 7]。

②ADL：以改良Barthel指数（Modified Barthel Index，MBI）为评价标准，统计患者入院时、治疗45天时及出院时MBI[8], 总分0-100分，分数越高说明生活自理能力越好。

③计算胸腰段脊髓损伤患者（入院时11分＜MBI≤50分）的康复效果及效率。

效果=入院时11分＜MBI≤50分且出院时MBI提高10分及以上的患者例数/入院时11分＜MBI≤50分的患者例数*100%。

效率=住院45天时MBI提高10分以上的患者例数/入院时11分＜MBI≤50分且出院时MBI提高10分及以上的患者例数*100%。

1.4 统计学方法

数据采用统计软件SPSS 22.0进行处理，计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用LSD法(Least—Significant Difference，最小显著性差异法)；分类计数资料采用卡方检验，组间多重比较采用Scheffe＇可信区间法。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 在ASIA运动评分及MBI评分变化上，入院时，3个年度ASIA运动评分、MBI组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗45天时，认证后第1年ASIA运动评分及MBI均优于认证前1年（P＜0.05）；认证后第2年与认证前1年比较，ASIA运动评分差异无统计学意义（P＞0.05），但MBI评分均优于认证前1年（P＜0.05）；认证后第1年与第2年比较，ASIA运动评分、MBI组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。出院时，认证后第1年、第2年ASIA运动评分及MBI均优于认证前1年（P＜0.05）；认证后第2年与第1年比较，ASIA运动评分差异无统计学意义（P＞0.05），但MBI评分优于认证后第1年（P＜0.05）。见表2。

创伤性脊柱脊髓损伤在全世界的患病率大约在236～4187/100万，而中国的患病率为23.7～60.6/100万[9, 10]。其发病后可导致患者运动、感觉、自主神经功能障碍等，致残率高[11]。同时如果不能进行有效的康复治疗，加之照护不当，后期可能出现尿路感染、肾功能损害、下肢静脉血栓、压力性损伤（压疮）、肺部感染等并发症[12]，延长了康复周期，增加了经济负担。因此，脊髓损伤的康复治疗显得尤为重要。如何提高脊髓损伤患者的康复疗效，除了康复技术上不断努力，同时需要在康复流程上不断改善，利用资源整合，多学科协助，降低风险因素，以期到达最佳的康复结局。CARF机构则为现代的康复医学的发展提供了帮助。它始终以“促进患者的生活质量提高和获得最佳结局”为使命，努力通过开展各项活动提高患者的康复疗效，进而改善患者的生命质量[13, 14]。其核心价值是“以人为本”和“追求卓越，持续改进”，即以所有人能够获得实现最佳疗效的健康医疗服务为目标，不断完善和改进医疗服务[15]。它通过行业内认证，为认证机构提供最新康复理念，指导被认证机构坚持以患者为中心和不断改进，不断追求卓越绩效，达到最佳康复结局。

通过对我科3年内胸腰段脊髓损伤患者AISA运动评分及MBI的比较，说明在CARF理念的指导下，通过改善工作流程，有助于提高改善患者肢体运动功能，提高日常生活能力。从统计的数据显示，患者在出院时运动评分及MBI均有明显提升。通过出院时AISA运动评分及MBI评分比较，可以看出随着2年来CARF理念的不断深入，康复流程不断优化，虽然患者的肢体运动在认证后2年之间比较无显著性差异，但在日常生活生活能力上存在明显差异，这可能与肢体运动功能与脊髓损伤的程度及功能恢复的平台期有关，而日常生活能力可通过训练或代偿、替代等方法得到改善。此外CARF理念能够提高康复效果，但在效率方面3年间胸腰段脊髓损伤患者无显著差异，这可能与样本量较少有关，也可能与胸腰段脊髓损伤患者功能稳定后，单纯依靠康复训练日常生活能力难以再得到提高，或需要改善患者生活环境及社会环境，为患者创造更多的无障碍措施才有可能进一步提高日常生活能力。

当然，本研究还存在一定的局限性，仅研究了11分＜MBI≤50分且住院天数＞45天但＜6个月的胸腰段脊髓损伤患者，而对于MBI＞50分或MBI≤11分的患者，或住院天数≤45天的或住院天数≥6个月的患者，或颈段脊髓损伤患者，此类患者功能损伤较重或已达到平台期，功能通过康复治疗可能难以进展，故尚未进行分析，是否存在差异尚不得知，需在以后临床工作中进一步观察收集分析；同时观察指标评价中通过MBI提升10分以上计算效果及效率尚有局限，不同损伤节段的患者、不同MBI基础分的患者提升10分以上所需要的花费的时间、精力和难度是不同的，需在以后研究中增加的更加客观的指标进行分析。

参考文献

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[2] 王一吉, 周红俊, 李建军, 等. 脊髓损伤神经学分类国际标准检查表最新修订及解读[J]. 中国康复理论与实践, 2015,21(8):879-882.

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本文经著作者授权同意发布，本文已发表于中国康复2021年3月 第36卷第三期