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解读病历的价值
发布时间:2016年08月12日  阅读:4000 来源:网络

比"有说有笑玩手机"更可怕的是,在"但求无过"思维指导下形式上完全找不出可指责之处的无作为。


前几天看到一个师弟发的一条微信朋友圈,说“因为课题需要,借阅了一份病历,简直如同读一部精彩的小说,一次次查房的分析,针对各种临床症状和检查结果的解读,最终峰回路转得出诊断,经过治疗之后患者病情缓解出院。只是阅读一份病历,竟有亲历一般的激动。我读完之后一直在想,我们平时写的病历,最后给别人看的时候,也会产生这样的效果吗?”
而当时我正在会诊,因为是晚上,值班医生不是管床医生,对患者病情也不太清晰,患者插着气管插管,自己又不能提供任何有效的信息,我能得到的信息只能来自于病历。但是遗憾的是这份病历中基本不能提供有效的信息可以供我会诊进行参考,而会诊目的只写着「协助诊疗」。


我都不知道他们想怎么诊疗,我能协助什么呢?

我只能在会诊答复里留了我的电话。

看到那条朋友圈,我不由地在思考一个问题:病历是写给谁看的呢?


二 

“看起来你好像并不太知道病历该怎么写才对。”我还记得 6 年前,我背着书包坐班车到西院,我的病历导师第一次给我讲修改病历的意见时,第一句话是这样的。


当时我已经转过8个月临床,好歹也写过不少病历了,所以我疑惑:我写这么多,都写错了?


“让大家写病历不是单纯一个格式,而是对临床思维的一种培养。而我从你的病历里看到的只是形式,而没有一个临床思维的过程。”这几句话说下来我更不明白了:形式?思维过程?


看我迷茫的表情,老师给了我更多的解释:“就像你写病历的这个病人,诊断考虑是急性胰腺炎,但你这段拟诊讨论,完全是参考教科书写的。教科书上说,急性胰腺炎需要与这几个病鉴别,所以你鉴别诊断就写的这几个病。但这是不对的。鉴别诊断应该是围绕着病人出发的,从他出现的症状、体征和已经有的检查结果,你去分析,还有哪些疾病可以出现这样的症状和体征,他的症状、体征和已经有的辅助检查结果,哪些是支持这个诊断的?哪些又是跟这个诊断不相符合的?


她这么一说,我发现我写的病历还真就“只是形式,没有一个思维的过程”。


“你现在接触的是住院患者,相当部分患者已经知道诊断了,所以你们少了一个去面对最真实临床情境的机会。你们学的时候,是先给你讲一个病,这个病有什么症状、体征,会表现出怎样的辅助检查结果,但是真实的临床情况是倒过来的。你面对的是一堆症状、体征和检查结果,你去推测患者是可能是什么疾病引起的,这个思路是完全不一样的。我们现在让你们写病历,就是希望你们去学会这样思维的方式,这就是对临床思维的锻炼。”


你写再多的病历,比不上一份老师认认真真从头到尾给你改过,然后再给你一点点仔细讲的病历。

我记得那被红色的批注写的满满的病历。它成为记录我重新去观察和认识临床、培养和训练临床思维的里程碑。


实习的时候,在内科要写 24 小时大病历。
有一天晚上我值班,老总来转病房的时候问我今天有没有收新病人。我说收了。他说把病历写好,明天早上我来检查。
手写的大病历,几页写下来写到凌晨一两点,写到最后字都全是飘逸的,感觉一个个就快从纸面上逃逸出来一般。
我以为老总只是检查一下我是不是写完了。
第二天查房的时候我打开病历夹,发现竟然里面夹着一张纸。
老总不仅仅看了,还改了,还工工整整地写下了整整一张纸修改意见。
我顿时觉得该为最后我写的那些飘逸的字体而忏悔。

于是,在 PUMCH(北京协和医院),我看见过同时摊着《希氏内科学》和《实用内科学》写病历的,查着 UpToDate(临床决策支持系统)写病历的,在病历里面引用一堆参考文献的。
你没看错,在病历里引用一堆参考文献。
于是就在我见习实习期间,亲历两例国内首例诊断的疾病。

可是,当临床工作日趋繁复时,你还会这样写病历吗?


病历是写给谁看的?
大多数病历根本没人看。
只是为了应付检查。


而且因为国内医疗官司长期停留在只打病历,从病历里挑毛病的低水平阶段,导致国内医院普遍对实际大多数都没有人看的病历提出了一系列奇怪而且无比形式化的要求,导致病历越来越形式上的冗长。以致大多数一线医生每天对着屏幕敲字的时间远多于和患者及家属交流的时间。


为了避免在以后打官司的时候输在文字上,而忽视了大多数医疗纠纷的起源,这种舍本逐末的价值取向,也是奇观。

为了避免在复制时发生左侧右侧弄错了的错误,统一使用“患侧”。
甚至可以套用在绝大多数同一类患者身上的病历模板,它们可以不准确,但不会有任何原则上的错误。
所以上一期推送的内容我特别想说:比“有说有笑玩手机”更可怕的是,在“但求无过”思维指导下形式上完全找不出可指责之处的无作为。

现在我每天都不得不花一两个小时改病历和签字。
有时候我也理解,大多数一线医生的辛苦。
我也同样吐槽病历,觉得很多没有必要。
但是,我可以吐槽。作为还是学生的你,没有资格。

如果你根本就不知道为什么写病历。


病历是写给谁看的?


病历不是写给检查者看的,不是写给未来打官司的律师和法官看的。


它的价值在于那些希望看它的人,那些希望了解自己病情的患者,希望了解患者诊疗过程的会诊医生和其他医院接转诊的医生,以及未来的那些希望通过查阅病历进行回顾性研究验证一些治疗措施效果和相关性的研究者们……


他们不希望看到的,是毫无逻辑、毫无目的的陈列堆砌,关键的信息,却是缺失的,或者语焉不详的。


当这些大多数时间都沉睡在病案室灰尘中的病历,某一天因为这些缘故被翻阅时,阅读者能发现藏在时光的沙砾里,闪耀的钻石。


同时,它也是写作者的故事,是他们自己写的纪实文学。


它记录你的见证,见证你的成长。


特别说明:本文转载自协和八(WeChat ID:  pumc08)《麒闻医事•协和八》(文中插图为后期添加)

原创作者:自得麒乐。特此致敬!

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